Soa-formulier

* verplicht

SOA
2. Heeft u klachten? (meerdere antwoorden mogelijk) *
4. Heeft u het afgelopen halfjaar onveilige seks gehad?
5. Heeft uw sekspartner het afgelopen halfjaar onveilige seks gehad?
6. Op welke manier had u onveilige seks? (meerdere antwoorden mogelijk) *
8. Hoeveel sekspartners heeft u het afgelopen halfjaar gehad?
9. Hoeveel sekspartners heeft uw sekspartner het afgelopen halfjaar gehad?
10. Heeft u het afgelopen halfjaar seksueel contact met: *
11. Heeft uw sekspartner het afgelopen halfjaar seksueel contact met:
13. Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling?
14. Heeft uw sekspartner seksueel contact gehad tegen betaling?
15. Heeft u drugs gebruikt per injectie?
16. Heeft uw sekspartner drugs gebruikt per injectie?
17. Bent u ingeënt tegen Hepatitis B?
18. Kan er sprake zijn van een zwangerschap?